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危重症专科护士培训班讲义
发布时间: 2014-10-15 10:57:50 被阅览数: 2290 次

危重症专科护士培训班课件汇总

 

压疮小组监控系统的建立和应用

沈医附属中心医院  普外一科 张凤坤

 

 

压疮专科组材料目录

 

一、压疮专科组成员名单

二、压疮专科组网络成员名单三、压疮专科组组长职责

四、压疮专科组核心成员职责

五、压疮专科组网络成员职责

六、压疮专科组质量控制的内容和方法

七、压疮专科组会诊流程-

八、入院压疮发生危险因素评估流程-

九、病区压疮上报处理流程

十、皮肤观察表(科室电子表格)

十一、压疮评估表

十二、年度压疮专科组年工作计划

十三、年度压疮专科组培训计划-

压疮专科组组长职责

1.在护理部领导下,全面负责压疮护理组的工作运行和质量管理。

2.制定小组工作计划并组织实施,定期进行工作总结并将总结材

  料及时呈报护理部。

3.定期召开小组成员会议,听取工作信息反馈,讨论制定工作流

   程和标准并组织实施。

4.组织、协调压疮会诊的开展,不断提高护理会诊的质量。

5.对全院的压疮发生率和患病率实施监控。定期对压疮报表进行

   统计与分析,发现异常情况及时与有关部门沟通,积极查找原

   因,提出整改措施。

6.组织开展压疮护理理论和实践的教学、培训和科研工作。

压疮专科组核心成员职责

1.在护理部的领导和组长的业务指导下负责片区的压疮管理工作。

2.督促检查住院患者压疮发生危险因素的评估和压疮预防、处理

  措施的落实。

3.制定并修订伤口处理方法和护理标准,预防和治疗压疮。

4.开展专科护理会诊工作。

5.指导和评估临床伤口护理产品的使用,给病人提供合理的咨询

  和建议。

6.对临床护理人员进行多种形式的培训、教育、如学习班、小讲

  座、病案讨论等,不断进行知识更新,提高护理质量。

 

压疮专科组网络成员职责

1.在科室护士长领导下负责本病区住院病人的压疮预防及处理。

2.落实督促本病区护理人员认真执行各项皮肤护理措施,减少

  压疮发生率。

3.监控本病区住院病人的皮肤护理情况,发现压疮及时上报(包

  括院外带入和院内发生),对发生的压疮认真分析原因并提出

  防范措施。

4.负责本病区工作人员及病人、家属有关皮肤保护知识的宣教和

  指导。

5.对于疑难伤口请求会诊。

6.收集本病区有关伤口护理方面的问题及信息,定期参加小组会

  议讨论小组工作。

压疮危险因素评估流程

难免压疮及压疮上报处理流程

                        


                             
压疮小组培训沙龙
                                         
                                             
2011.07.19

                                                  

 

 

培训内容

Ø伤口基础护理知识与湿性愈合理论

Ø压疮最新分期及护理

     <美国国家压疮咨询委员会(NPUAP2007年分期>

Ø伤口评估内容及方法

Ø新型伤口敷料在各种伤口处理中的应用

Ø预防及治疗压疮误区

 

预防压力的误区

预防潮湿的误区

Ø使用烤灯等使皮肤干燥→组织细胞代谢及需氧量增加进而造成细胞缺血、甚至坏死。

 

医生培训

医护协作体会

Ø  压疮的治疗不是局部伤口的评估治疗,准确的整体评估是非常重要的。联合控制感染,创面的处理、营养支持、心理护理、基础护理等综合治疗对患者的伤口愈合会起到显著的促进作用。

 

Ø多学科的协作。

知识更新与培训

Ø院内培训:压疮知识更新及压疮病例分享

 

Ø省内培训:伤口造口培训班

 

Ø国内实训:南京鼓楼医院

                     西安西京医院

                     天津人民医院

 

西安西京医院实训

天津人民医院实训

2013 年 度 培 训

修订管理制度

Ø压疮风险评估及上报管理制度

Ø压疮评估预警程序

Ø护理不良事件无惩罚上报及管理制度

Ø护理不良事件主动报告激励机制

Ø护理会诊流程

 

护理会诊流程

请求护理会诊的科室填写护理会诊申请单一式两份

 

 

            护理部组织相关人员进行护理会诊

 

  

     护理会诊结束后申请科室填写护理会诊记录单

 

 

                          上交护理部存档

 

压疮病例分享(RICU

Ø男性,80岁,诊断:吸入性肺炎,脑梗塞 ,呼吸衰竭。

 

Ø患者瘫痪卧床多年,入院时自带左足外踝及小腿三处Ⅲ期压疮,面积分别4cm×4cm×0.3cm2cm×1cm×0.4cm1.5cm×0.8×0.8cm三处创面,90%为黄色腐肉,创缘周围红肿,触之无疼痛,大量黄色渗液,患者双下肢水肿,鼻饲饮食,营养不良白蛋白20g/L

总体治疗效果(63天)

压疮病例分享(普外科)

Ø患者   女性   79   诊断:蜂窝织炎   压疮

 

Ø半年前患者因类风湿性关节炎开始卧床,消瘦,被动体位

 

Ø1个月前在双髋部、双足跟、骶尾部、双膝内侧等部位出现水泡,皮肤破溃。

 

ØBraden评分10分。

伤口评估(六处)

总体治疗效果(41天)
(左足跟部)

病例分享(内分泌科)

 

Ø患者 女 70岁 诊断:脑出血;糖尿病;骶尾部压疮

 

Ø护理困惑:大小便失禁皮肤管理? 

 

操作过程

病例分享(普外科)

Ø患者 女  56  诊断:肠瘘。

 

Ø20131018为促进瘘口闭合,患者行回肠双腔造口术。造口位于腹部切口中段。

                             临床资料

       2013年11月1(术后14天)医生拆除造口处油纱及支撑管,112发现造口及拆除支撑架口共3处外流粪便,造口12点方向出现造口回缩至下,皮肤黏膜分离,皮下有粪便污染,造口6点方向部分切口裂开。医生拆除部分缝线,可见10cm*2cm*1cm创面,基底有脓汁覆盖,中等量渗液.处理38天后创面痊愈。

   

Ø生理盐水清洗伤口创面

Ø皮肤涂保护膜

Ø银离子敷料

Ø透明贴保护切口

Ø外涂防漏膏

Ø凸面底盘+造口腰带

总体治疗效果(20天)

 

Ø生理盐水清洗伤口创面

Ø皮肤涂保护膜

Ø止血钳钳平过长肉芽

Ø溃疡粉

Ø透明贴保护切口

Ø外涂防漏膏

Ø造口袋1902

论坛掠影

论坛交流

 

Ø  丹:一例全身多发压疮护理体会

 

Ø  欢:一例类风湿性关节炎继发血管炎引起皮 

            肤破溃患者的护理

 

Ø张凤坤:造口及伤口产品应用于肠瘘病人护理体会

 

 

论坛掠影

 

沈阳市护理经验交流会

沈阳市护理经验交流会

   

Ø提高了全院护理团队凝聚力,提高全院压疮管理水平

Ø增加了护理人员主动管理责任意识和压疮风险的预测能力

Ø提高了院内压疮的上报率及带入压疮的治愈率和好转率,降低全院压疮的发生率

Ø提高了病人满意度

Ø为临床专科护士提供平台

 

 

核心成员负责片区划分

 

2013年度优秀名单

获奖证书

 

 

压疮分期

Ø  可疑的深部组织损伤

Ø  Ⅰ期

Ø  Ⅱ期

Ø  Ⅲ期

Ø  Ⅳ期

Ø  不明确分期

可疑的深部组织损伤期

 

Ø皮下软组织受到压力或剪切力的损害,局部皮肤完整但可出现颜色改变如紫色或褐红色

Ø或导致充血的水疱,与周围组织比较,这些受损区域的软组织可能有疼痛、硬块、渗出、潮湿、发热或冰冷

Ø在肤色较深的个体中,深部组织损伤可能难以检测

 

 

论坛主持

病例报告

新型伤口敷料及产品

康惠尔水胶体敷料(溃疡贴/透明贴)的作用机理

研究发现,当伤口使用康惠尔水胶体敷料时,伤口处的氧分压在4天内从150mmHg降至25mmHg,在这一低的氧分压情况下,血管形成加速。血管形成后,创面的供血、供氧增加,氧分压增加,从而又促进肉芽组织的形成。                 

                         ——摘自《创伤修复学》  

Ⅱ期压疮组织剖面图和患者照片

透明贴促进淤血的吸收

 

治疗化学性静脉炎

伤口评估

Ø部位

Ø分期

Ø大小:长、宽、深;潜行或窦道以时钟法描述颜色:黑、黄、红、粉红,%

Ø渗液

Ø气味

Ø伤口边缘及周围皮肤

Ø有无疼痛

Ø伤口分泌物细菌培养

伤口评估

位置:右侧髋部

分期:难以分期

大小:5cm×6cm=30cm2

伤口基底组织:30%黑色组织

               70%黄白色组织

渗液:中量渗液

气味:无异味

边缘皮肤:不规则浸渍变白

周围皮肤:红肿隆起皮温高

伤口有无感染:有感染症状

疼痛:局部触痛、清洗时疼痛明显。疼痛数字等级评估8

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

亚低温治疗护理

     沈阳市胸科医院  王娇

 

亚低温的定义

亚低温的历史发展

亚低温的原理

亚低温治疗的适应症及禁忌症

降温技术的分类

亚低温治疗时的护理要点

参考文献

小结

 

是一种以物理方法将患者的体温降低到预期水平而达到治疗疾病目的的方法,利用对中枢神经系统具有抑制作用的镇静药,使患者快速进入睡眠状态并配合物理

  降温,使患者的体温保持在32 ~34

低温可使脑细胞的氧需量降低,维持脑

   供氧平衡,起到脑保护作用脑复苏综合治

   疗的重要组成部分体温每降低1℃可使代

   谢率下降5~6

体温与代谢率的关系

亚低温治疗

亚低温治疗又称冬眠疗法或人工冬眠,具体方法为降温毯+肌松冬眠合剂+呼吸机辅助呼吸,为目前国内外临床最常用的降温方法。

 

低温治疗历史

分类

 

       压缩机或者半导体提供冷源将水箱内水制冷,由温度控制系统控制临床需要的水温,再通过水循环系统输出到水毯内循环,水毯与患者身体接触,利用温差控制患者的体温,营造亚低温的环境。

 

 

使中枢神经系统处于抑制状态,对外界及各种病理性刺激的反应减弱,对机体具有保护作用

降低机体新陈代谢及组织器官氧耗

改善血管通透性,减轻脑水肿及肺水肿

提高血氧含量,促进有氧代谢

改善心肺功能及微循环

 

适应症

溺水、中风

肝性脑病

细菌性脑膜炎

大面积脑梗死或脑出血

新生儿缺血缺氧性脑病

心肺复苏术后脑病

高热惊厥

重型颅脑损伤急性期癫痫持续状态

禁忌症

 

脑电无活动的昏迷或认知功能障碍者

终末期患者

活动性出血者

凝血功能障碍者

孕妇

 

 

 

药物降温

一般通过服用各种退热药物来控制体温,常用药物有乙酰氨基酚、布洛芬混悬液、冬眠灵等。

特点:使用方便。

缺点:降温效果有限,常用其它低温技术的辅助降温措施。

 

 1.体表降温

        

        可用降温毯降温, 也可用冰、冰帽置于头部和大血管浅在部位。

   优点:简单易行。

   缺点:时间长,易反跳,难控制。

亚低温治疗仪

        

主机  制冷系统, 温度控制系统和水循环 

         控制系统

外设附件  水毯,连接管,体

               温传感器

 

亚低温治疗仪

        

主机  制冷系统, 温度控制系统和水循环 

         控制系统

外设附件  水毯,连接管,体

               温传感器

 

2.体腔降温

       

       用冷却的无菌生理盐水灌入胸腔或腹腔进行灌洗降温。

     

     优点:常用于手术中的降温。

     缺点:易发生心室颤动或其它心律紊

                乱等严重并发症。

3.血液降温

   

    血管内灌注降温

       通过快速输注大量冷却液体来达到降低核心体温的目的

     对患者的心、肺、肾功能造成巨大挑战,故不推荐

  血管内热交换降温

       采用介入方法将温度控制导管插入人体动脉血管内,直接对血液进行降温

 

欧洲的(心脏停搏后的

人抗嵌合抗体 HACA 

低温治疗)实验,将病

人放在带有拉链的袋子

中,然后吹入冷气包围

患者的身体,可以想象

患者被围住身体时,护

理有多困难。

 

亚低温治疗病人的护理

环境要求

 

体温、神经系统监测

 

循环、呼吸、消化系统监测

 

皮肤、复温护理及并发症的护理

亚低温治疗病人的护理

 1 环境要求:

             病室安静、整洁、空气新鲜,室温应控制在18-22之间,相对湿度在50-60%之间,做好基础护理,防止感染

 

亚低温治疗病人的护理

 

2 体温监测:

             体温监测是亚低温治疗中的一个重点项目。温度低于32引起心肺并发症,高于35达不到治疗效果。严密观察生命体征,严格遵医嘱执行温度调控,应确保病人体温维持在32℃~34 ,每小时记录体温。

  

 

 

亚低温治疗病人的护理

  3 神经系统监测

      亚低温对脑组织无损害,但低温可能掩盖颅内血肿的症状,应特别提高警惕。复温过快、发生肌颤易引起颅内高压增高。因此,应注意颅内压的监测。

 

      密切观察病人的意识、瞳孔、生命体征变化和肢体活动情况。做好颅内引流管的观察,保持引流管的通畅。

 

       必要时给予脱水和激素治疗。

 

 

 

 

亚低温治疗病人的护理

 4 循环系统监测

            

      进行亚低温治疗的病人,应严密观察循环系统功能,行心电监护,其中主要监测ECG、血压、脉搏、血氧饱和度,亚低温可引起心率减慢,血压降低,并伴有心电图改变,严重时可出现心律失常、房颤、室颤等;因此要严密观察生命体征,注意观察肢端循环机面色等。

  

亚低温治疗病人的护理

  5、呼吸系统监护

     亚低温治疗的病人由于低温药物的影响或使用冬眠合剂对呼吸中枢有抑制作用,中枢神经系统处于抑制状态,此时床边备有呼吸机,必要时使用呼吸机可以帮助亚低温治疗顺利进行

 

亚低温治疗病人的护理

 呼吸系统监护

    

      使用冬眠合剂中的非那根具有明显抗阻胺作用,可使呼吸道分泌物变粘稠,如果治疗中病人出现呼吸困难、发绀、吸气¡°三凹征¡±呼吸机频率高压报警,气道听诊干鸣音,提示呼吸道梗阻,因此,要清除呼吸道分泌物、防止呼吸道分泌物潴留、痰栓形成造成缺氧。

    

 

亚低温治疗病人的护理

 呼吸系统监护

    

     人工气道护理:观察病人的呼吸频率、方式、血氧饱和度;加强翻身、叩背、雾化吸入、气道湿化、注意口腔护理适时吸痰,保持呼吸道通畅及动脉血气指标等

 

 

 

亚低温治疗病人的护理

 6 消化系统的监护

      颅内损伤易引起神经性胃溃疡,且低温下血小板减少,易引起凝血功能障碍,所以易出现消化道出血。应早期留置胃管观察胃液的颜色、性状及PH值。无出血者鼻饲流质温度为30-32或低于当时体温。

 

 

亚低温治疗病人的护理

7 皮肤护理

     亚低温冰毯仪质地硬,低温时致血管收缩,血液循环差,观察局部皮肤血液循环,防止冻伤及压疮的发生。加强皮肤护理1小时-2小时更换体位1避免激烈翻动或搬动否则易出现循环不稳,体位性低血压。保持床单平整清洁无潮湿。

 

 

 

亚低温治疗病人的护理

8.复温护理

       自然复温,先停用冰帽、降温毯等物理降温措施,将病人置于室温中缓慢复温。

      以平均4小时升高1℃的速度,在12小时以上使其体温恢复至3738℃为宜

 

     复温过程仍需应用肌松剂及镇静剂,以防肌颤导致颅内压增高。

         *若体温不能自行恢复,可采用加盖被子、温水袋等方法协助复温。

亚低温治疗病人的护理

9、并发症的护理

 

重症颅脑损伤患者
亚低温治疗与常温治疗生存比较

 

    一般资料      重型颅脑损伤100例,男69例,女31例,年龄平均42岁。致伤原因:交通伤72例,坠落伤15例,打击伤13例。入院时一侧瞳孔散大48例,双侧瞳孔散大12例,肢体瘫痪32例。GCS评分6-868例,3-532例。开颅手术89例,保守治疗11例,将患者随机分为亚低温组(50例)和对照组(50例)。

 

治疗及观察方法       亚低温组(50例)其中开颅手术36例。入院或开颅手术后开始用冰毯机持续降温。配合应用冬眠、镇静、解痉等措施,温度控制在32-35(肛温)。39例行气管切开呼吸机辅助呼吸,亚低温维持,3-7天后复温。对照组(50例)患者入院后例行开颅血肿清除术,其中36例气管切开,与亚低温组相同接受脱水利尿和激素等常规治疗。观察方法:两组患者术后当天及第357天分别接受CT扫描检查,动态观察损伤脑组织的形态学变化,并判定预后。

 

 

 

 

结果:CT动态观察结果较之前严重例数

 

 

 

 

 

    果:

 

 

 

脑缺氧耐受的时限只有5分钟,多数研究提倡尽早、尽快实施亚低温治疗

ILCOR(国际急救与复苏联合会)声明中认为, 降温应尽可能在复苏后立即开始

对自主循环恢复的心脏停博患者应进行1224小时的持续亚低温治疗。临床资料表明持续亚低温治疗4872小时有较好的疗效。也可维持更长时间,应根据病情需要调整

 

 

 

 

 

 

 

急危重症病人评估及监测管理

²沈阳医学院附属中心医院  急诊科 王柏舟

 

 

急危重症的快速识别要点
                              ——
生命八征

²体温(T)、脉搏(P)、呼吸(R)、血压(BP

²意识(C)、瞳孔(A)、尿量(U)、皮肤黏膜(S

 HR

²正常值:60~100/

²监测意义:

°对心排血量的影响

°求算休克指数

°估计心肌耗氧

对心排血量的影响

在一定范围内,HR增加,CO增加

CO=SV×HR

心率过快﹥160/分:由于心室舒张期缩短,心室充盈不足,SV减少,CO减少

心率过慢﹤50/分,CO减少

进行性心率减慢常常是心室停搏的前奏

求算休克指数

²休克指数=HR/SBp

 

²血容量正常时,                           =0.5

²失血量占血容量的10%~30%  =1

²失血量占血容量的30%~50%  1.5

²失血量占血容量的50%~70%  2.0

心肌耗氧

²HR×SBp

²正常值:<12000

²12000提示心肌氧耗增加

 

呼吸

²正常呼吸速率

²成人16—20次,深度均匀,有一定节律

呼吸中枢位于延髓和脑桥

复苏时应用?简易呼吸器;呼吸恢复说明延髓功能恢复

异常呼吸形态

 

 

血压监测的意义

²收缩压(SBp :克服各脏器的临界关闭压,保证血供

²舒张压(DBp :维持冠状动脉灌注压

²平均动脉压:是心动周期的平均血压;与心排量和体循环血管阻力有关,反映脏器组织灌注良好的指标之一     

               MAP=DBp+1/3脉压

                  =2DBp+SBp)×1/3

 

 

²瞳孔的观察

²正常瞳孔:2.0—5.0mm,两侧等大,等圆,边缘整齐。

²瞳孔扩大:

²瞳孔缩小:

²复苏应用:瞳孔对光反射出现中脑恢复

 

护士的问诊

²主要询问病史

²1、症状体征

²2、过敏史

²3、用药情况

²4、相关病史

²5、最后进食时间,最后末次月经时间

 

护士的问诊

²评估各种不适症状

²1、发病时间

²2、部位

²3、不适特点

²4、加重因素

²5、来诊前治疗

护士的问诊

²疼痛评估

²1、诱因

²2、性质

²3、放散

²4、程度

²5、时间

紧急救治——
                 
现代护理核心之二

抢救理念

²先做什么?后做什么?

²忙乱?有序?有效?

²评估:危及生命的是什么?就先做什么

²什么事不马上做,病人立即会死亡就先做什么

抢救病人时对护士的要求(一)

²了解病人的病情,指导现在工作区域内发生了什么

²熟悉抢救物品、仪器、药物存放的位置,必须心中有数,保证仪器和药物的及时应用。

²抢救病人时护士要沉着、冷静、准确、头脑清晰、反应敏捷。

²发现病人异常,第一时间通知医生,心跳呼吸骤停时,不许离开病人,一边急救,一边呼叫

²维持现场秩序

抢救病人时对护士的要求(二)

²保证吸氧管路通畅

²建立静脉通路,保证用药途径通畅

²迅速,准确地执行有效医嘱

²积极配合医生进行各种抢救操作

²及时准确详细的记录护理记录

抢救病人时对护士的要求(三)

²护士要掌握各种药品、仪器的使用

护士应具备的素质

²快速判断病情轻重缓急的能力

²与病人及家属交流的能力

²与医师交流的能力

²过硬的各项护理技术

²眼睛尖

²手脚快

²有同情心

²能独挡一面

 

²(一)护士条例

²护士条例规定,护士在执业活动中,发现患者病情危急,应当立即 通知 医师;在紧急情况下为抢救垂危患者生命,应当先行实施必要的紧急救护。

1. 关于紧急救护 

²救死扶伤是每一个医务人员应持有的职业准则。在遇有患者病情危急的情况时,护士应当立即 通知 医师。但是,在实际工作中,有时,医师不能马上赶到,而急危患者一般都处于病情紧急状态,必须即刻采取紧急措施进行抢救。

 

2、必要紧急措施

²护士实施必要的抢救措施,必须依照诊疗技术规范,根据患者的实际情况以及自身的能力水平,力所能及地正确实施救护,以避免对患者造成伤害。因此,要求护士要加强学习,积累工作经验,熟练掌握临床抢救、复苏技术,提高对急危重患者的抢救能力。

²护士在紧急情况下为抢救垂危患者生命而实施必要的抢救措施,根据《医疗事故处理条例》第三十三条规定:在紧急情况下为抢救垂危患者生命而采取医学措施造成不良后果的,不属于医疗事故。

我想思考????

²生命无价

²用您的技能、智慧和双手托起无价的生命

²我们选择的职业,即便是荆棘满路也要前行

²祝福护理姐妹身心健康!!!

 

 

²思考题

²心率监测的意义?

²休克指数为2,失血占全身血液的百分数是多少,大约有多少失血量?

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

简析动脉血气              沈阳市儿童医院 金鑫

 

 

动脉血气基本概念

血气正常值

血气正常值

  血气三步分析法

血气三步分析法

血气三步分析法

血气三步分析法

血气三步分析法

例: PCO2正常值:40mmHg

如果PCO230mmHg(降低10mmHg),

  那么PH值应该是7.48(增加0.08);

如果PCO260mmHg(增加20mmHg),

  PH值应为7.24(降低0.08×2)。

 

 

血气三步分析法

病例1病人的PH值为7.58PCO220mmHgPO2110mmHg

小结:

小结:

小结:

病例2:病人的PH值为7.16PCO270mmHgPO280mmHg

病例3病人的PH值为7.50PCO250mmHgPO2100mmHg

病例4:病人的pH7.25PCO225mmHgPO290mmHg 

病例5:病人的pH7.50PCO220mmHgPO275mmHg

病例6:病人的pH6.80PCO260mmHgPO245mmHg

 

总之:指标很多,但最重要的是3

谢谢大家!

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

呼吸机相关性肺炎的集束化干预

沈阳市第四人民医院重症监护病房   

主要内容

uVAP定义

uVAP诊断标准

u产生的原因及途径

u发生VAP的相关因素

u集束化干预措施

u气管插管或气管切开

u机械通气48小时后

u撤机拔管48小时内

u新的肺实质感染

      

p医院获得性肺炎(Hospital-acquired pneumoniaHAP)中最重要的类型之一

临床诊断标准

Ø必要条件:胸片出现新的浸润影

Ø同时满足下列两项或两项以上:

l发热

l白细胞升高或降低

l脓性痰

Ø病原学检查:留取标本

产生VAP的原因及途径

n主要途径

误吸: 呕吐、反流入肺

细菌定植:细菌从身体的其他部位转移至肺部,如口腔、鼻腔、消化道、呼吸机管道,气管插管。气管插管与气管旁路最易发生,且直接入肺。气管插管内壁生物膜形成,气道冲洗吸痰时可能被推入肺内,增加VAP的风险。

 

发生VAP的相关因素

Ø呼吸道防御机制受损

 

Ø口咽部寄植菌的吸入

 

Ø误吸

 

Ø体位的影响

       

发生VAP的相关因素

Ø呼吸机管路的污染

 

Ø呼吸机管道更换周期的影响

 

ØICU环境和医护人员的手交叉感染

 

Ø其他因素

 

 

 

VAP的危害

Ø增加呼吸机的使用和入住时间4.3

Ø增加住院日4-9

Ø增加费用--每例$2000040000

Ø估计美国每年支付12亿美元

ØVAP所致的病死率可达27%-43%

集束化

n集束干预策略(Bundle of Care)是近年ICU内的专业新名词,意思是集合一系列有循证基础的治疗及护理措施,来处理某种难治的临床疾患。

n呼吸机集束干预策略就是指一系列有循证基础的治疗及护理措施,以预防VAP

1.抬高床头(3045°)

2.镇静休假(每日唤醒计划)

3.消化道溃疡的预防

4.深静脉血栓的预防

 

你的病人床头抬高了吗?

 

n是的,抬高了

n没有,病情不允许

维持半坐卧位,定时翻身

n抬高患者床头30—45°

镇静休假
sedation vacation

Ø镇静休假:¡°每天唤醒¡±计划,是指对心肺功能稳定的患者每日试行早上暂停使用镇静剂及试行脱机和拔管。

Ø目的:尽早停止使用呼吸机,减少发生VAP的风险。

Ø研究显示:采用镇静休假措施,患者使用呼吸机的平均日数由7.3d降到4.9d

Ø注意事项:先要进行撤机筛选试验、自主呼吸试验,执行时护士要密切观察患者,防止意外拔管等风险。

预防应激性溃疡

目前预防应激性溃疡的药物

1.胃粘膜保护剂(硫糖铝)

2.胃酸抑制剂(抗酸剂、质子泵抑制剂、H2受体拮抗剂)

 

深静脉血栓(DVT)预防

nDVT预防:一般指采用弹力袜子或采用下肢顺序加压泵,增加下肢静脉内的血液回流,预防DVT的发生

 

 

预防消化道溃疡、深静脉血栓

Ø没有直接关系:没有研究显示预防消化道溃疡和深静脉血栓能直接降低VAP发生率;

Ø间接关系:把消化道溃疡以及深静脉血栓的预防措施合并呼吸机集束措施一起应用时,患者VAP的发生率明显减低。

其他干预措施

u口腔护理

u医护人员的管理

u环境的管理

u呼吸机的管理

u病人的管理

口腔护理  
       ---
机械通气患者非常重要!

 

n建议每2-6小时应用氯已定进行口腔护理或口腔冲洗一次,有效防止呼吸机相关性肺炎的发生。

医护人员的管理

p人员培训

 

p合适的手卫生

人员培训

培训对象

 

p医护人员

p护工及保洁人员

p医院内其他科室工作人员

p病人及其家属

          

                   

手卫生

       手卫生是预防医院内交叉感染最简单而有效的措施

      但临床实践中,手卫生的依从性很低,仅为30-60%

 

什么时候手卫生?

什么时候手卫生?

快速手消剂

流动水

 

环境的管理

作为感染来源的医院环境有哪些?

p

p空气

p物体表面

Ø医疗物品:医疗器械、药品接触

Ø生活用品

p食物

 

不同类型环境物体表面金葡菌检出情况

VRE在环境中的存活情况

水龙头采样

 

 

ICU哪些地方容易存在耐药菌?

每床环境消毒

Ø监护仪、输液泵、微量注射泵、听诊器、血压计、氧气流量表、心电图机等

Ø仪器的按钮、操作面板

Ø病人的床、床栏、吊塔等

Ø当这些物品有血迹或体液污染时

Ø勤换床单、被服,如有血迹、体液或排泄物等污染,应及时更换。枕芯、被褥等使用时应防止体液浸湿污染。

 

每床环境消毒

 

呼吸机的管理

p呼吸机的消毒

 

p管路的管理

 

p管路的更换

呼吸机的消毒

管路的管理

Ø保持集水瓶于呼吸机管路最低位。

 

管路的管理

Ø及时倾倒冷凝水,避免管路内集水返流引起误吸。

呼吸机管路的更换

 

      呼吸机管路也会产生细菌定植。频繁更换(如每天更换)呼吸机管路不会降低VAP的发生。研究发现,每隔7d更换呼吸机管路跟每2d更换呼吸机管路在感染率上没有分别。所以,现在一般的建议是,无论采用可重复使用的或一次性的呼吸机管路,机械通气患者无需定期更换呼吸机管路。在管路破损或污染时要及时更换。

 

管路的更换

n细菌过滤器:通常放置在吸气端和(或)呼气端。研究显示:在吸气端和呼气端均放置细菌过滤器,并未降低VAP的发病率,也不能缩短住ICU时间及机械通气时间。对于怀疑或诊断结核的机械通气患者,应在呼气端放置过滤器,避免污染呼吸机及周围环境。

n机械通气患者不常规使用细菌过滤器

病人的管理

p合理采用肠内喂养

p气囊管理

p通气时间较长的病人避免鼻腔插管(鼻窦炎)

p重视气道温湿化

p正确有效吸痰

p2小时翻身叩背

 

 

 

合理肠内喂养

Ø采用24小时小剂量持续肠内喂养(滴注泵);

Ø监护胃部残余容量:每4小时监测,若超过200ml,应将200ml注回胃内,剩下的丢弃;

Ø经常矫正鼻饲管位置,调整鼻饲速度和量以避免返流;

Ø使用超过幽门的鼻饲管如鼻十二指肠、空肠管等。

气囊的管理

Question    1

           气囊有用吗?

Answer:有

气囊的管理

Question    2
       
气囊有副作用吗?

Answer:有

 

Question    3   气囊的压力

     

      专家建议要把气囊压力保持于

2530cmH20,以防声门下分泌物下滑至肺部

 

气囊的管理

Question    4
       
监测气囊压力的方法?

 

最小封闭压力技术

Ø排空气囊后,缓慢充气,使气囊周围的气流声恰好消失;

Ø正压通气时,逐渐从气囊抽气,每次抽0.25-0.5毫升气体,直到吸气压力达到高峰时出现少量漏气为止;

Ø然后再注入0.25-0.5毫升气体,此时的气囊体积是将气管完全阻断所必需的最小体积;

Ø此时气囊容积为最小闭合容量(MOV),气囊压力为最小封闭压力(MOP)

 

压力检测套囊充气

                                                                  声门下吸引
         

n有文献报导:超过50%的气管插管和(或)机械通气患者气管套囊上方有明显分泌物积存。量约315ml,误吸后,大量细菌进入下呼吸道引起肺炎,间断的持续的声门下分泌物引流,被证明是有效的VAP预防的有效方法

 

气囊上滞留物的清除

Ø持续或间断吸引

         声门下分泌物引流

       SSD Subglottic secretions drainage

 

Ø气流冲击法

         应用简易呼吸器清除气囊上滞留物技术

声门下分泌物引流

声门下分泌物引流

声门下分泌物吸引

p优点:

Ø可减少VAP的发生

Ø延缓VAP发生时间

p缺点:

Ø价格昂贵

Ø操作较复杂

Ø持续负压对气道粘膜的损伤

 

气流冲击法

Ø操作前至少停止鼻饲30分钟;

Ø患者取平卧位或头低足高位;

Ø充分吸引气管内及口腔鼻腔内分泌物;

气流冲击法

Ø两人配合:

l一人将简易呼吸器与气管导管相连,在患者吸气末呼气初挤压简易呼吸器;

l同时另一人在肺充分膨胀的同时放气囊,在气管内导管与气管壁之间产生较大且快的呼气流速,将积在气囊上的分泌物冲出;

气流冲击法

Ø于呼气末将气囊充气;

Ø吸引口鼻腔内被冲出的气囊上滞留物;

Ø可重复以上操作2-3次,直到完全清除气囊上滞留物为止

为什么要进行气道的温湿化?

Ø正常呼吸中,上呼吸道对吸入气体加温和湿化;

Ø人工气道建立后,上呼吸道固有的维持呼吸通道的作用被人工气道所代替;

Ø机械通气时,气道温化湿化的目的正是为了恢复上呼吸道原有的这种功能。

气道温湿化的理想状态

     正常情况下,气体经鼻腔进入气道到达肺泡时的温度应达到37℃,相对湿度100%,这也是人工气道温湿化的理想状态。

气道温湿化的方法

p主动加温湿化器

Ø无侍服控制:Fisher MR 410, Drager

Ø有侍服控制:Fisher MR 730, 850

p人工鼻(湿热交换器)

p雾化加湿

p气管内滴注

 

主动加温湿化器

主动加温湿化器

人工鼻

雾化加湿

缺点

Ø无加温功能

Ø过度湿化危险

Ø携带病原微生物

 

多用于气道内给药

气道内滴注

缺点

Ø造成气道壁上的细菌移位

Ø提高医院获得性肺炎的发生率

Ø易造成患者呛咳、血氧饱和度下降、血压升高等

  

   美国呼吸治疗学会(AARC)推荐不应在吸痰前常规滴注盐水

无菌吸痰技术

Ø吸痰的目的

Ø吸痰的途径

Ø气道内吸痰的原则

Ø正确的吸痰时机

Ø吸痰管的选择

Ø吸痰的注意事项

Ø分泌物的量化与记录

Ø吸痰的并发症

Ø吸痰的效果评价

 

 

吸痰的原则

Ø是一种具有潜在损害的操作(应告知)

Ø不应把吸痰作为一个常规(按需吸痰)

Ø掌握吸痰的临床指征

Ø尽量鼓励病人自己把分泌物咳出

正确的吸痰时机

Ø人工气道内见到痰液涌出

Ø患者咳嗽或者突然发生呼吸窘迫

Ø机械通气监测:气道压力升高或潮气量降低

Ø肺部听诊:大气道痰鸣音

Ø血氧饱和度突然降低或呼吸频率加快、心率加快

Ø动脉血气恶化

 

养成主动评估的好习惯!

吸痰管的选择

Ø软硬适中、透明度好;

Ø对黏膜损伤小、摩擦力小;

Ø远端光滑有侧孔;

Ø近端应有足够大的侧孔,需要中断吸痰,开放侧孔即可;

Ø吸痰管直径不应超过人工气道内径的1/2

Ø长度足够到达人工气道的远端或隆突;

Ø无菌、单根包装。

吸痰的注意事项

Ø无菌操作

Ø提高吸氧浓度

Ø使用合适型号的吸痰管

Ø吸痰时手法要轻柔

Ø吸痰时间≤10-15s

Ø将吸痰管送入气管插管深部拔出时再给负压

Ø鼓励病人自主咳痰

 

无菌吸痰技术

         据报道:采取气管内吸痰,严格无菌操作,能使气道分泌物培养阳性率由100.0%降至47.2%,胸部X线片示肺部感染加重由46.6%下降至22.2%

密闭式吸痰管的使用

总结

 

 

危重症患者肠内营养支持与护理策略

沈医附属中心医院  IUC 王璇

 

主要内容

ICU患者肠内营养的必要性及意义

ICU患者营养支持治疗的理论

ICU患者营养支持治疗的选择策略

肠内营养治疗的途径

肠内营养支持治疗的常见问题及处理

肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估

 

重症医学与营养支持关系密切

重症医学

定义

对住院患者发生的危及器官功能和生命的急性病理生理变化进行全方位支持和综合治疗的学科

关键

保护和改善全身与各器官的氧输送并使之与氧消耗相适应

目的

维持全身与各器官组织的新陈代谢

手段

营养支持是重要的手段

 

    欧洲重症医学协会腹部疾病工作组 (WGAP) 2012年推出新的指南建议采用胃肠功能的概念,即:正常胃肠道功能包括促进营养物质和液体的消化吸收、调控肠道菌群及其产物的吸收、内分泌和免疫功能。

    灌注、分泌、运动和协调的肠道微生物相互作用是足够功能的先决条件——可见胃肠功能不仅仅是提供营养,还提供了免疫、内分泌等多种治疗途径

常见ICU患者的类型及其代谢特点

危重症病人普遍存在胃肠道功能障碍

                           胃肠功能障碍

消化、吸收障碍

粘膜屏障功能障碍

动力障碍

营养不良在ICU患者中常见

 

营养不良造成的危害

ICU患者营养支持治疗的意义

 

 

营养支持治疗的途径

 

长达10年的外科ICU营养支持的研究报告

“If the gut function, use the gut ! If enteral nutrition can be used effectively, the critically ill patient can be saved.”

 

如果肠道有功能,就可以使用肠道,如果可以有效地使用肠内营养,这个重危病人就有救了。

肠外营养 vs. 肠内营养:生存率

肠外营养 vs. 肠内营养:感染并发症

肠外营养 vs. 肠内营养:高血糖发生率

肠外营养 vs. 肠内营养:住院时间

肠内营养比肠外营养的优势小结

肠内营养的优越性:四屏障学说

肠内营养的应用指征

经口摄食不能、不足或禁忌者;

营养的需要量增加,而摄食不足者:大面积烧伤、创伤、脓毒症、恶性肿瘤等;

胃肠道疾病:短肠综合征、胃肠道瘘、炎性肠道疾病、胰腺疾病等;

其它:术前、后的营养补充,肝、肾功能不全的患者等。

只有肠内营养不可实施时才考虑肠外营养

早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养:死亡风险

早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养:任何感染

早期肠内营养 vs. 延迟肠内营养:吻合开裂

早期肠内营养比延迟肠内营养的优势小结

肠内营养的禁忌症

如何判断肠内营养是否能开展?

第一天:4-6小时检测胃潴留,胃潴留液<200ml,只要无明显腹胀,无肠内营养禁忌症,可给予肠内营养。

肠鸣音:危重病人听不到肠鸣音很常见,并不意味小肠没有吸收功能。不要因为没有肠鸣音,而停止EN或降低速度。

 

重症病人肠内营养实施时机

主要内容

ICU患者肠内营养的必要性及意义

ICU患者营养支持治疗的理论

ICU患者营养支持治疗的选择策略

肠内营养治疗的途径

肠内营养支持治疗的常见问题及处理

肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估

危重患者肠内营养决策流程图

 

l重症病人普遍存在

               胃肠道功能障碍

l开展肠内营养采取

               序贯性肠内营养支持

什么是序贯肠内营养治疗(SENT*

Ø根据胃肠道功能,选择合适的肠内营养制剂

Ø对于胃肠道功能不全的患者

首先提供短肽型肠内营养制剂(当肠内营养耐受困难时,可加上部分胃肠外营养)

逐步过渡到胃肠道功能完整后提供含多种膳食纤维的整蛋白型肠内营养。

 

主要内容

ICU患者肠内营养的必要性及意义

ICU患者营养支持治疗的理论

ICU患者营养支持治疗的选择策略

肠内营养治疗的途径

肠内营养支持治疗的常见问题及处理

肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估

 

 

专业肠内营养输注系统

主要内容

ICU患者肠内营养的必要性及意义

ICU患者营养支持治疗的理论

ICU患者营养支持治疗的选择策略

肠内营养治疗的途径

肠内营养支持治疗的常见问题及处理

肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估

肠内营养支持治疗的三大常见问题

重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗

应激性高血糖

ICU中普遍存在的一种临床现象

直接影响各类重症患者预后的独立因素

高血糖的发病原因

接受高热卡膳:(6.28~8.37) ×103kJ/L

糖尿病

高代谢或皮质激素治疗期间

老年患者:糖耐量不足

重症患者的血糖控制与强化胰岛素治疗

严格控制血糖的意义

降低病死率 ( 多器官功能衰竭引起的死亡)

降低并发症 ( 感染、脓毒血症等等)

缩短机械通气时间与住院时间

降低住院总费用

强化胰岛素治疗中的注意事项

密切检测血糖,及时调整胰岛素用量,防止低血糖发生

控制葡萄糖的摄入量与速度在≤200g/d

营养液的输入应当注意持续、匀速输注,避免血糖波动

导致腹泻发生的因素

同服治疗药物

抗生素治疗改变了肠道内正常菌群

营养不良或低蛋白血症

小肠绒毛数目和高度减少及血管内胶体渗透压下降

膳食因素

膳食中乳糖、脂肪、纤维素含量及渗透压

细菌污染

配制、输送、室温下时间过长

如何预防和治疗腹泻:疾病或药物因素

如何预防和治疗腹泻:肠内营养相关因素

导致腹胀、恶心、呕吐的因素

膳食的种类:高浓度、高脂含量

药物:麻醉剂

肠麻痹

胃无张力

其他疾病:如胰腺炎、营养不良、糖尿病和迷切术后

输注溶液的浓度、温度及速度

如何处理腹胀

根据病人的具体情况,减慢甚至暂停输注

降低浓度

冷液体加温

逐渐加量,使肠道有一定的适应过程

主要内容

ICU患者肠内营养的必要性及意义

ICU患者营养支持治疗的理论

ICU患者营养支持治疗的选择策略

肠内营养治疗的途径

肠内营养支持治疗的常见问题及处理

肠内营养的管理与肠道喂养安全性评估

 

重症病人往往合并胃肠动力障碍,头高位可以减少误吸,及其相关肺部感染的可能性。

经胃营养病人应严密检查胃腔残留量,避免误吸的危险,通常需要6小时后抽吸一次腔残留量

如果潴留量≤200ml,维持原速度

如果潴留量≤100ml,增加输注速度20ml/hr

如果残留量≥200ml,应暂时停止输注或降低输注速度

 

 

 

 

         

ICU患者肠内营养实施策略总结

营养不良在ICU患者中常见

相比肠外营养,肠内营养的生存时间相似,并且感染并发症、高血糖及住院时间更短

只要胃肠道解剖与功能允许并能安全应用,应积极采用肠内营养支持

与延迟肠内营养比较,早期肠内营养能明显降低死亡率和感染率,改善营养摄取,减少住院费用

危重症病人普遍存在胃肠道功能障碍,应根据重症患者不同的特点,选择合适的肠内营养的管饲喂养途径

在进行肠内营养支持时,应注重血糖的控制以及腹泻腹胀的预防

 

 

 

 

ABP的临床应用

沈阳医学院附属第二医院心胸外科  戴银伟

 

定义:经体表插入各种导管或监测探头到心腔或血管内直接测定血压的方法和临床常见的无创血压监测相比,有创血可以提供连续、可靠、准确的监测数据。

原理

装置组图
(d)
穿刺:穿透法

(d)穿刺:浅入法

e)置管

f)连接

g)固定

动脉置管的改良固定

 

动脉置管的改良固定

正常人动脉波形

矮小、低平波形

高大、跳跃波

双重搏动波形

交替变化波形
二联波形、不规则波形
矛盾波形

降低波形的因素

并发症

 

 

ICU医院感染控制与预防

沈阳急救中心  郑小燕

 

一、发展史

二、ICU感染的主要原因

 

ICU病情特点:

重患的易感性:

感染来源及传播途径

诊疗护理措施的易感因素

 

ICU院内感染及相关因素

呼吸道感染控制的护理措施

预防与干预措施

工作人员的管理

患者的管理

家属的管理

物品的管理

环境的管理


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