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护理管理者资质培训班培训课件之二
发布时间: 2014-9-23 14:23:12 被阅览数: 1648 次
《 护 理 分 级 》 解 读
沈阳医学院附属中心医院
               胡  静

一、我国护理标准专业组织发展
1、2012年,卫生和计划生育委员会批准成立护理
标准专业委员会。由主任委员、秘书长和委员等共
23人组成。
   秘书处挂靠卫生部医院管理研究所
   任务:负责组织制(修)订护理标准专业框架体
系,相关管理、服务行为、技术及评价的规范和标
准。
一、我国护理标准专业组织发展
2、制定我国护理标准专业的体系和框架。为我国护
理标准的系统化制定和发展奠基。
3、制定我国护理标准专业5年制(修)订发展规
划,使我国护理标准的制修订工作从国家的层面逐
步实现有方向、计划。
《护理分级》
《静脉治疗护理技术操作规范》
如何理解标准的内容
一条主线:以病人为中心
二个立足点:现有政策规定
            行业可执行的能力
三点注意:
􀁺 医护合作
􀁺 结合实际不等于降低标准
􀁺 高于标准,应遵循循证和科学的原则

第二部分
 
护理分级解读
护 理 分 级
1、范围
• 本标准规定了医院住院患者护理分级的方法、依据和实施要求。
• 本标准适用于各级综合医院。其他类别医疗机构可参照执行。

2、术语和定义(下列术语和定义适用于本文件)
2.1 护理分级nursing classification
  患者在住院期间,医护人员根据患者病情和(或)自理能力进行评定而确定的护理级别。
 
2.2 自理能力ability of self-care
    在日常生活中个体照料自己的行为能力。
2.3 日常生活活动activities of daily living,ADL
    人们为了维持生存及适应生存环境而每天反复进
    行的、最基本的、具有共性的活动。
2.4 Barthel指数Barthel Index,BI
    对患者日常生活活动的功能状态进行测量,个
    体得分取决于对一系列独立行为的测量,总分
    范围在0~100。
4.自理能力分级
4.1 分级依据
    采用Barthel指数评定量表(见附录A)对日常  
    生活活动进行评定,根据Barthel指数总分,确
    定自理能力等级
4.2 分级
      对进食、洗澡、修饰、穿衣、控制大便、控制
      小便、如厕、床椅转移、平地行走、上下楼梯
      10个项目进行评定,将各项得分相加即为总分。
     
             表1自理能力等级
1、此表中大、小便的控制建议参考“Barthel指数评分细则”描述
2、此表使用中不便体现动态评估记录、建议参考
Barthel指数量表评定细则
进食:指用合适的餐具将食物由容器送到口中,包括用
       筷子、勺子或叉子取食物、对碗/碟的把持、咀嚼、
       吞咽等过程。
l0分:可独立进食(在合理时间内独立进食准备好的食物)
 5分:需部分帮助(前述某个步骤需要一定帮助)
 0分:需极大帮助或完全依赖他人。
洗澡:
5分:准备好洗澡水后,可自己独立完成
0分:在洗澡过程中需他人帮助
修饰:包括洗脸、刷牙、梳头、刮脸等
5分:可自己独立完成
0分:需他人帮助
穿衣:包括穿/脱衣服、系扣、拉拉链、穿/脱鞋袜、
      系鞋带等
10分:可独立完成
 5分:需部分帮助
 0分:需极大帮助或完全依赖他人
大便控制:
10分:可控制大便  5分:偶尔失控 0分:完全失控
 
 
小便控制:
10分:可控制小便 5分: 偶尔失控 0分:完全失控

如厕: 包括擦净、整理衣裤、冲水等过程
10分:可独立完成
 5分:需部分帮助(需他人搀扶、需他人帮忙冲水 
      或整理衣裤等)
 0分:需极大帮助或完全依赖他人。
床椅转移:
15分:可独立完成
10分:需部分帮助
 5分:需极大帮助
 0分:完全依赖他人
平地行走:
15分:可独立在平地上行走45m
10分:需部分帮助
 5分:需极大帮助
 0分:完全依赖他人
上下楼梯:
10分:可独立上下楼梯
 5分:需部分帮助
 0分:需极大帮助或完全依赖他人

3、护理分级
3.1 护理级别
依据患者病情和自理能力分:特级护理
                          一级护理
                          二级护理
                          三级护理
 

3.2.1 患者入院后应根据患者病情严重程度确定病情等级。
3.2.2 根据患者Barthel指数总分,确定自理能力
等级
3.2.3 根据病情等级和(或)自理能力等级确定患
者护理分级,临床医护人员应根据患者的病情和自
理能力的变化动态调整患者护理分级

3.3 分级依据
3.3.1 符合以下情况之一,可确定为特级护理:
a) 维持生命,实施抢救性治疗的重症监护患者;
b) 病情危重,随时可能发生病情变化需要进行监护、
   抢救的患者;
c) 各种复杂或大手术后、严重创伤或大面积烧伤的
   患者。
案例1
患者刘XX 男69岁入院日期2014-5-9 11︰30
【主诉】胸痛4小时
【现病史】患者上午起(约8am)无明显诱因下出现心前区
疼痛,伴胸闷、恶心呕吐、出汗。无放射痛,无头晕黑朦
自服消心痛无效。9︰30至院急症。心电图(S-T段在Ⅱ
、Ⅲ、aVF导联轻度抬高,在V5---V6轻度压低)10︰00心
肌酶谱结果示cTnT1.07ng/ml,CK-MBmass37.2ng/ml经
急症紧急对症处理疼痛无明显好转为进一步诊治而收治心
脏监护病房
【诊断】患者“急性下壁心肌梗塞”
医嘱:病危;继续给予扩冠、减轻心肌耗氧、抗血小板、
抗凝、吸氧、心电监护等治疗。病历记载密切观察病情、
监测随时可能因病情加剧而导致的心脏破裂、再度梗死、
心律失常、衰竭等。并嘱加强护理、保持大便通畅及情
绪稳定等
根据患者病情
1)“病危”
2)随时突变
3)急救治疗及监护
自理能力为
“重度依赖”
护理级别为
“特级护理”
 
3.3.2 符合以下情况之一,可确定为一级护理:
a) 病情趋向稳定的重症患者;
b) 病情不稳定或随时可能发生变化的患者;
c) 手术后或者治疗期间需要严格卧床的患者;
d) 自理能力重度依赖的患者。

案例1-2
 2014-5-9 当日下午16︰30,在完成各项术前准后
给患者实施了急诊“介入治疗术”。2小时后安全返回
监护室。继续监护及扩血管、抗血小板等治疗。
2014-5-11入院第三天(术后第二天)该患者无明显
胸闷、胸痛等不适,BP116/76mmhg、心率69/分、
偶发房性早搏Ⅱ、Ⅲ、aVF导联S-T段较前下降但未
回复至基线,血清酶检测cTnT0.60ng/ml。医嘱停
“病危”
级别调整:
病情:
a)病情趋向稳定的重症患者
b)随时可能发生
  变化的患者
自理能力45分
“中度依赖”
护理级别
“Ⅰ级护理”

案例2
患者陶XX 男93岁入院日期2014-4-27 9︰15
【主诉】记忆力下降3年,进食后反复呛咳1月,呼
 吸困难1小时
【现病史】患者于3年前开始记忆力逐渐减退,初期近
事记忆障碍为主,之后远期记忆也逐渐受损,计算力时
间空间定向力下降,与人交流反应迟钝。1月前上述症
状较前进一步加重,对答等反应更加迟钝,且进食后出
现反复呛咳,今晨进食稀饭后出现面部青紫,呼吸困难、
大小便失禁遂来我院急诊。急诊予以盲插吸痰,吸出少
许米粒,并以吸氧等对症处理后症状缓解,为进一步治
疗收治我科。入院后行胸片示:两肺散在不规则片状边
缘模糊阴影
【诊断】吸入性肺炎
        阿尔茨海默病

2014-5-9(入院后13天)
患者经予以抗感染、禁
食留置尿管、吸氧、静
脉营养等综合治疗后肺
炎明显吸收。体温正
常,停静脉补液、吸氧
等治疗。目前患者病情
较稳定,生命体征平稳。
因考虑患者吞咽功能较
差给予留置胃管鼻饲营
养液支持治疗患者病情
稳定但自理能力等级0

符合“一级标准” 中d)
自理能力重度依赖的患
案例3
患者林XX 女58岁入院日期2014-5-26 14︰20
【主诉】约7小时前跌倒后,右下肢剧烈疼痛
【现病史】患者今晨7am出门买菜,刚走出小区时不慎
脚踩瓜皮仰面摔倒,欲想爬起站立不能,右侧下肢剧烈
疼痛。家人护送至院急诊。经CT检查“右下肢股骨颈粗
隆骨折”。11︰30分急诊行“全麻下股骨颈术”(PFNA)
【诊断】患者“右下肢股骨颈粗隆骨折”
患者14︰20由手术室送入病房。神志清、血压
116/70mmhg、心率78次/分、心律齐、呼吸21次/分。伤
口无渗血。负压引流少量血性液体。患者无明确既往疾
病史,体检除目前术后伤口外,无其它阳性体征……。

手术后符合
c、手术后或者治疗期
间需要严格卧床的患
者;
d、自理能力重度依赖
的患者。
护理级别
一级护理
术后8天
患者病情平稳,
伤口无感染渗出
c、手术后或者治
疗期间需要严格卧
床的患者;
d、自理能力重度
依赖的患者。
护理级别
一级护理
 
3.3.3 符合以下情况之一,可确定为二级护理:
a)病情趋于稳定或未明确诊断前,仍需观察,且自理能
力轻度依赖的患者;
b)病情稳定,仍需卧床,且自理能力轻度依赖的患者;
c)病情稳定或处于康复期,且自理能力中度依赖的患者

案例1-3
2014-5-14入院第6天,患者无胸闷、胸痛及其
他等不适主诉,即刻心电监护显BP116/76mmhg
、心率69/分、偶发房早。相应的血清酶检查:
CK110U/L(34-170) CK-MB 15U/L(<10)
医嘱:患者转出监护室至普通病房继续治疗、病
历记载要求注意随访心电图及心肌酶动态变化,
同时医生也向患者家属交代病情:“近期内患者仍
需加强观察,注意休息、切忌大喜大怒、多纤维
低脂饮食、保持大便通畅,预防有再次心梗、突
发心律失常、泵衰竭等风险。
综合患者情况
1)趋于稳定但部分
疾病指标尚未完全正
常需继续观察
2)因疾病性质不应
过渡活动及劳累需继
续休息
3)自理能力总分75分“轻度依赖”
变更为“二级护理”
符合二级标准中
A)b)病情稳定、仍
需观察、仍需卧床,
且自理能力轻度依赖
3.3.4 病情稳定或处于康复期,且自理能力轻度依
赖或无需依赖的患者,可确定为三级护理

       实  施  要  求
1、临床护士应根据护理分级和医师制订的诊疗计
   划,为患者提供护理服务
2、必须依据《护士条例》《护理分级标准》。根据
   依据医生对患者病情、诊疗计划及护士对患者自
   理能力的客观评估而制定的护理级别实施有针对
   性的护理
3、实施对患者异病同护、同病异护的有计划、有针
      对性护理
 
    实  施  要  求
4、护理级别必须在考虑患者疾病程度的前提下,再
   结合日常活动自理能力的评估
    如一级护理中:
  c 手术后或者治疗期间需要严格卧床休息的患者。
  d 自理能力重度依赖的患者
问  题  与  对  策
    主 要 问 题 说 明
1、该标准与卫生部下发的有关文件的关系?
该标准不代替卫生部下发的文件,是在卫生行政规
定或法律法规下的技术支撑性技术规定
2、为什么定义为护理分级而不是分级护理
护理分级重点规定的是,病人需要提供护理服务的
等级标准,所以规定的如何进行分级。而分级护理
重点是规定了临床护士要根据病人的护
理级别,为病人提供相应护理
    主 要 问 题 说 明
3、一护理级别由谁来制定?
依据2009年《综合医院分级护理指导原则(试行)》
中规定可以是医师,也可以是护士。
曾经对上海市二级以上医院调查结果
– 医生确定占76%。
– 护士确定占4%。
– 医生和护士共同确定占20%
A)由医生决定:
医生更多的从患者病情角度考虑,缺乏对患者自理能力
的评估部分为顾及病历书写的频率或护理费用问题而出
现了与患者实际不符的过高或过低的护理级别医嘱,致
使现级别与患者实际状况难以吻合
B)由护士决定:
由于护理专业的相对局限性,存在护理人员对患者病情
判断的不全面、不充分、甚至不正确的弊端,这对患者
的安全也存在一定隐患
主 要 问 题 说 明
4、如何保障护理分级落实
   执行和落实层面
      管理层的沟通和制度保障
      护理人员的评估和判断能力
   护理人员观念的转变
      护理的角色
      责任与专业担当
主 要 问 题 说 明
5、如何使用Barthel指数量表评定细则?
1、结合临床实际学习理解细则项目
2、避免机械的使用评估表:
主 要 问 题 说 明
6、如何具体实施医护共同制定护理级别?
a、医生也必须重视并了解“护理分级”标准的具体情
   况
b、过渡期间做好医护间的沟通协调,即医生在制定
   或调整患者护理级别医嘱前不仅重点考虑患者病
   情,同时应参考护士对患者自理能力评估的等级
c、护理人员应及时做好对患者的自理能力评估及患
   者变化时的动态评估并主动与医生做好沟通
结  束 语
客观、综合、动态
及时、正确、安全、有效
专业性、科学性

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