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经外周静脉穿刺中心静脉置管术穿刺点出血防治的进展
发布时间: 2014-2-21 10:44:34 被阅览数: 2106 次

  经外周静脉穿刺中心静脉置管术(Peripherally inserted central catheter, PICC)指由外周静脉(贵要静脉、头静脉、肘正中静脉)插入,导管尖端定于中心静脉的静脉通路建立技术。PICC穿刺技术于20世纪80年代在美国首先开始应用,我国自90年代末引入该项技术,因其留置时间长、可由护士操作、可以输入化疗药物及浓度较高的药物、保护患者血管、感染率较低等优势,近几年已被广泛应用于临床。但由于PICC穿刺鞘直径较粗,穿刺点血管损伤大,穿刺点血管渗血时有发生。因此,穿刺局部出血成为置管护理的关键问题之一[1,2]。现将穿刺点出血的主要原因及有效的防治方法综述如下。

  1PICC穿刺点出血的主要原因

  1.1穿刺操作穿刺手法、速度、部位选择、不能做到一针见血等都会造成血管壁不同程度损伤而容易出血。

  1.2特殊患者群凝血功能较差、肝功能异常、营养不良等易引起出血[3~5]。

  1.3包扎换药方法按压方式、时间、加压包扎的力度及换药方法不当也会造成出血。

  1.4宣教患者不能正确了解PICC导致做出引起出血的行为,如剧烈运动等[6]。

  2PICC穿刺点出血的预防及护理

  2.1穿刺方法

  2.1.1穿刺部位的选择贵要静脉由下至上逐渐变粗,静脉瓣少且分支少,一次置管成功率较高,是穿刺的最佳靶血管。肘窝处皮肤皱褶多、容易出汗,易发生感染且不易固定,另外,肘关节活动也会增加渗血的几率,要注意避免此处穿刺。另外肘正中静脉正位于肘窝处,头静脉发生穿刺失败和送管困难的概率较高。护士在穿刺过程中可根据患者的血管条件、操作难度等进行综合考虑,选择最佳的穿刺途径[7,8]。

  2.1.2经皮下隧道法进行穿刺穿刺点选择在血管下方或侧方2~3cm左右,穿刺时不直接刺入血管,先皮下潜行2~3cm后刺入血管,穿刺成功后将导管插入到预定长度。此方法可使针眼和血管处针眼错开,相隔一段距离,同时皮肤组织的收缩也起到了压迫针眼的作用,使渗血明显减少[4,10]。

  2.1.3穿刺速度进皮速度快,穿刺血管时速度易缓慢,对血管损伤小,渗血较少[11]。

  2.2包扎方法的改进

  2.2.1使用网状管型弹力绷带加压包扎置管成功后覆盖3M透明敷贴,再将一粒大棉球垂直置于敷贴外穿刺点上方,加压固定,以8cm网状管型弹力绷带套住穿刺肢固定。根据患者手臂大小、部位,可用剪刀在网套下端剪开一小口来调整松紧度。此种方法患者舒适感加强,便于观察,且固定牢固,压迫力度均匀,松紧适宜,可有效减少出血。在加压过程中密切观察患者上肢的温度和颜色,24h后松开加压物并更换敷料,视渗血情况,有必要时延长加压时间[12]。

  2.2.2使用3M自粘缠绷带加压包扎3M自粘缠绷带具有无粘性但自我粘缠的特点,加压包扎的力量可以调节,包扎后产生恒定压力,使包扎部位达到理想的包扎效果,压迫止血效果好。此外,其透气性、顺应性较强,拆除时患者无疼痛感,更换敷料后如需再用可重复使用,不影响加压效果,患者容易接受[13,14]。

  2.2.3使用碘仿纱条取无菌碘仿纱条折叠成约2cm×3cm大小,覆盖在穿刺点上,再贴透明敷料。贴膜时要压紧,避免空气进入。碘仿纱条的主要成分为碘仿、甘油、医用脱脂纱布,通过卤化和氧化菌体原浆蛋白活化基因发挥杀菌作用,具有防腐、除臭和压迫止血功能,应用于局部组织还可以收缩创面血管的断端,促进局部血液凝固。碘仿纱条制作简单,使用安全方便[15]。

  2.3凝血药物的使用

  2.3.1人凝血酶是一种丝氨酸蛋白酶,主要功能为将可溶性的纤维蛋白原水解成为不溶性纤维蛋白原,在止血和凝血等方面有重要作用。于PICC置管后在穿刺点周围撒凝血酶粉剂500U(1支),然后加盖无菌纱布,透明敷料覆盖后加压包扎。该方法可加速血小板低下患者置管后局部止血效果,减轻心理恐惧,减少费用[16]。

  2.3.2立止血具有凝血酶及类凝血酶作用,将药物浸湿于小纱布上,覆盖于穿刺点上,使药物直接作用于受损血管处,促进血小板聚集,可起到止血效果。该方法起效快,止血持久,使用方便[17]。

  2.3.3肾上腺素具有收缩血管而起到止血作用,局部用药时全身作用很少,对患者的血压及心率无显著影响。用注射器抽吸一定量的肾上腺素,注入纱布覆盖于穿刺点上,覆盖透明敷料后加压包扎[18]。

  2.3.4云南白药是治疗出血和淤血肿痛的良药,具有缩短凝血时间、止血、止痛等功效。在穿刺针眼处外敷云南白药粉末,然后用无菌小纱布覆盖,再用3M贴膜固定,此方法减少了局部出血的发生,在临床取得比较满意的效果[19]。

  2.4低温止血局部冷疗可以加速穿刺创口收缩,减慢血流,加速凝血。目前有研究者通过自制冰指应用于PICC置管后的止血效果明显。冰指的制作比较简单,将灭菌橡胶手套沿指根部剪下,向内灌入经10%氯化钠溶液浸透的圆柱状脱脂药棉,末端打死结,放入-18℃冰箱12h即可[20]。

  2.5明胶海绵明胶海绵是一种白色或黄白色多孔的海绵状物质,不溶于水,但置于出血部位可吸收超过其重量很多倍的血液。血液进入海绵空隙后,血小板迅速破裂,释放血小板因子,促进血液凝固,而且有支架的作用,使血块固着于出血的部位而不易脱落,达到止血目的。明胶海绵止血效果比较快,操作方便,减轻患者感染机会 [21]。

  2.6其他注意事项静脉内纤维蛋白鞘形成可造成渗液、渗血。PICC置管操作时,由于不同程度的血管内膜损伤,可以激活凝血系统,损伤内皮细胞,促使血小板和白细胞黏附在内皮细胞上。凝血因子的激活生成凝血酶,使纤维蛋白原转变成纤维蛋白。从而导致纤维蛋白鞘的形成。出现以下情况提示纤维蛋白鞘形成:用20ml生理盐水脉冲式冲管时,穿刺点明显渗液,停止冲管时渗液不明显,同时可伴或不伴有输液速度减慢。有研究者在临床中使用5000U/ml尿激酶溶液1~2ml封管,3~5天后渗液明显减少,1~2周后渗液停止;也可给予62.5万U肝素静脉用药,2次/d,5天后渗液减少并逐渐停止[2]。

  3出血的评估及处理

  在穿刺部位出现渗血时,应根据渗血情况评估严重程度,进而给予个体化的处理。

  3.1轻度出血穿刺处2cm×2cm的小纱布被部分浸湿,有或无皮下瘀斑。可给予更换穿刺点敷贴,限制术肢活动。

  3.2中度出血穿刺处2 cm×2 cm的小纱布完全被血液浸湿,有瘀斑。应更换敷料,根据患者情况采用有效的止血包扎,注意观察术肢末端血液循环。

  3.3重度出血穿刺处血流不止。应及时予以拔管,穿刺点加压包扎[5,11]。

  4小结

  穿刺点出血是PICC的常见并发症,其发生率与病人的基础状态有关,通过改进穿刺方法、包扎技术,并合理的使用凝血药物,能有效地预防出血的发生。同时低温止血、明胶海绵等新技术的使用能帮助减少穿刺点出血的发生。

【中国护士网】  作者:王春芳  


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